お申し込み

訪問診療利用のお問い合わせ・申し込み

必ず、紹介医よりの情報提供書が必要です。
各医療機関様、ケアマネージャー様、ご本人、ご家族様からご連絡下さい。
お電話にて問診と簡単なご説明をさせていただき、院長が訪問診療可能と判断した場合、診療サービスや訪問看護の有無、費用負担等について説明し、ご同意いただいた上で、訪問診療開始となります。訪問開始前に面談が必要な場合は、当クリニックで院長と面談を行います。
訪問診療するにあたり、健康保険証、限度額認定証（お持ちの方）、介護保険被保険者証、
介護保険負担割合証、各公費負担認定証（福祉医療費受給資格者証・身体障害者手帳、特定医療費（指定難病）受給者証）、お薬手帳など、全てお持ちください。
※お電話で先にご一報ください。申込書を事前にFAXいただける場合は、FAX番号をご案内しますので、下記のフォームを印刷していただき、FAXをお願いします。
（現在e-mailでの送信はできません）

↓画像をクリックすると、申込書（新規患者様用 訪問診療依頼）をダウンロードできます。

★重要★
紹介状なしでの新規患者さまへの緊急往診は行っておりませんので、ご注意ください。

保険証等について

◆健康保険証、各種受給資格証（高齢受給者証、限度額適用認定証等）、介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、またお持ちの方は、身体障害者手帳、福祉医療費受給資格者証、特定疾患受給資格証を、必ずご提示ください。

◆健康保険証の変更、また新たに受給資格証を取得された方は、必ずご提示下さい。

◆高額療養費制度で、健康保険の毎月の自己負担額が一定以上になった場合、払い戻しが受けられます。限度額適用認定証をご提示いただくと、診療費が自己負担限度額になります。提示されない場合は、ご自身でご加入の健康保険組合、または市町村窓口で払い戻しの手続きをとることで返金されます。上限額は年齢、所得、利用している健康保険の種類によっても異なりますので、詳しくはお手持ちの健康保険証に記載された保険者に、お問い合わせ下さい。この払い戻しについては、自主的に申請することが必要です。

◆障害者の方、指定難病の方の医療費は公費でまかなわれるので、必ず資格証をご提示ください。